Председателю комиссии
по соблюдению требований
к служебному поведению
государственных служащих
и урегулированию конфликта
интересов 

                                      ____________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                      ____________________________________
                                       (адрес места жительства гражданина,
                                      ____________________________________
                                           номер контактного телефона)

                                 ОБРАЩЕНИЕ
           о даче согласия на замещение должности в коммерческой (некоммерческой) организации либо на выполнение работ (оказание услуг) на условиях гражданско-правового договора в организации

    Я, __________________________________________________________________,
                                  (Ф.И.О.)
замещавший в период с _________________ по _________________ должность(ти)
государственной гражданской службы в …..
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
                          (наименование должности)

в соответствии  со статьей 12 Федерального  закона  от 25.12.2008 № 273-ФЗ
«О противодействии  коррупции» прошу дать  согласие на замещение должности
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
   (наименование должности, краткое описание должностных обязанностей)

либо на выполнение работ (оказание услуг) на условиях гражданско-правового
договора _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                     (виды и стоимость работ (услуг))
в ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
                (наименование, местонахождение организации)

    В    мои   должностные (служебные)   обязанности    входили    функции
государственного (административного) управления организацией: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

___ _________________ 20___ г.                   _________________________
                                                       (подпись)
--------------------------------